Lungenfibrosen : Diagnose

Lungenfibrosen

Definition

Unter dem Begriff Lungenfibrosen werden Lungenerkrankungen zusammengefasst, die entweder durch eine vorwiegend alveoläre und interstitielle Entzündung oder durch Granulombildung im Lungenparenchym gekennzeichnet sind und zu einer Fibrose fortschreiten können. Grundsätzlich sollte man besser von interstitiellen Lungenerkrankungen sprechen, da nicht jede der mehr als 200 verschiedenen interstitiellen Lungenerkrankungen unbedingt zu einer Fibrose führt.

Diese heterogenen Erkrankungen werden aufgrund ähnlicher klinischer, radiologischer oder pathohistologischer Merkmale in Gruppen zusammengefasst. Gemeinsam ist diesen Erkrankungen außerdem, dass sie häufig eine beachtliche Morbidität und Letalität aufweisen.

Lungenfibrosen durch alveoläre und interstitielle entzündliche Lungenerkrankungen

Bekannte Ursachen

• Rauch, toxische Gase und Dämpfe
• Arzneimittel (z.B. Amiodaron, Bleomycin, Antibiotika)
• Bestrahlung
• Zustand nach ARDS
• Aspirationspneumonie
• Asbest

Unbekannte Ursachen

Idiopathische interstitielle Pneumonien (IIP)

• idiopathische Lungenfibrose (usual interstitial pneumonia, UIP)
• desquamative interstitielle Pneumonie (DIP)
• mit respiratorischer Bronchiolitis assoziierte interstitielle Lungenerkrankung (RB-ILD)
• akute interstitielle Pneumonie (AIP)
• kryptogene organisierende Pneumonie (COP)
• nicht spezifische interstitielle Pneumonie (NSIP)

Kollagenosen

• Sklerodermie
• systemischer Lupus erythematodes
• rheumatoide Arthritis

Pulmonale Hämorrhagiesyndrome

• Goodpasture-Syndrom
• idiopathische Lungenhämosiderose

Eosinophile Pneumonien

Graft versus host disease (v.a. bei Zustand nach Knochenmarkstransplantation)

Lymphangioleiomyomatose

Granulomatöse interstitielle Lungenerkrankungen mit Fibrose

Bekannte Ursachen

• exogen allergische Alveolitis (organische Stäube)
• Lungenerkrankungen durch anorganische Stäube (Berylliose, Silikose)

Unbekannte Ursachen

• Sarkoidose
• Histiozytosis X, eosinophiles Granulom
• granulomatöse Vaskulitiden (Wegener-Granulomatose, Churg-Strauss-Syndrom)

Idiopathische interstitielle Pneumonien (IIP)

Die idiopathischen interstitiellen Pneumonien kommen mit einer Prävalenz von ca. 70/100.000 Einwohnern mit einer leichten Prädominanz bei Männern vor. Die derzeitige Einteilung beruht auf einer Richtlinie, die 2002 gemeinsam von der American Thoracic Society (ATS) und der European Respiratory Society (ERS) veröffentlicht wurde. Zu den sieben definierten Entitäten der IIP kommt eine weitere Entität, eine sog. „nicht klassifizierbare interstitielle Pneumonie“, dazu, die angewendet werden sollte, wenn eine klare Zuordnung nicht möglich ist.

Die Einteilung der IIP erfolgt nach klinischen, radiologischen und pathohistologischen Kriterien. Die Unterscheidung der verschiedenen Entitäten hat klinische Relevanz, weil die therapeutische Beeinflussbarkeit und Prognose je nach dem prädominanten Auftreten des jeweiligen Krankheitsbildes sehr unterschiedlich ist:

• idiopathische pulmonale Fibrose (IPF)
• nicht spezifische interstitielle Pneumonie (NSIP)
• kryptogene organisierende Pneumonie (COP)
• akute interstitielle Pneumonie (AIP)
• mit respiratorischer Bronchiolitis assoziierte interstitielle Lungenerkrankung (RB-ILD)
• desquamative interstitielle Pneumonie (DIP)
• lymphoide interstitielle Pneumonie (LIP)
• nicht klassifizierbare interstitielle Pneumonie

Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF)

Jene IIP-Entität mit der schlechtesten Prognose. Die IPF betrifft vor allem Patienten im mittleren und höheren Lebensalter (meist >50 Jahre), dementsprechend steigt die Inzidenz mit fortschreitendem Lebensalter und beträgt etwa 10/100.000 Einwohner. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen, auch eine familiäre Häufung wird beobachtet (genetische Komponente). Bedingt durch die schlechte therapeutische Beeinflussbarkeit und den verhältnismäßig raschen, progredienten Verlauf ist die IPF als die ungünstigste Form aller Lungenfibrosen anzusehen. Die mittlere Überlebensrate nach der Diagnosestellung liegt bei 3-5 Jahren.

Klinisch findet sich eine langsam fortschreitende Belastungsdyspnoe, ein beidseits basal betontes Knisterrasseln. Im Thoraxröntgen finden sich basal betonte, subpleurale, retikuläre Verdichtungen. Im HR-CT sind außerdem variable milchglasartige Trübungen wie auch Honigwabenmuster und Traktionsbronchiektasien nachweisbar. In der bronchoalveolären Lavage (BAL) findet sich eine vorwiegend neutrophile Alveolitis. Histologisch ist die IPF durch ausgeprägt inhomogene Veränderungen gekennzeichnet, mit Arealen regulärer Alveolarstruktur, Fibroblastenansammlungen, Arealen milder interstitieller Entzündungsreaktion bis hin zu Honigwabenmuster, als Zeichen fibrotisch umgebauter Lungenbezirke. Das histologische Bild der IPF wird als UIP (usual interstitial pneumonia) bezeichnet. Generell sollte immer eine bioptische Diagnose angestrebt werden. Da im Einzelfall die Diagnose einer IPF auch ohne Lungenbiopsie möglich ist, werden die dafür notwendigen ATS/ERS-Kriterien zur klinischen Diagnose einer IPF wie folgt aufgelistet (es müssen alle Hauptkriterien und 3 von 4 Nebenkriterien erfüllt sein):

Hauptkriterien

• Ausschluss anderer interstitieller Lungenerkrankungen mit bekannter Ursache
• pathologische Lungenfunktion (Restriktion und Gasaustauschstörung): reduzierte CO-Diffusion, reduzierter PaO₂ in Ruhe oder Belastung, erhöhte alveolo-arterielle O₂-Differenz, AaDO2
• retikuläre Veränderungen in den Lungenbasen im HR-CT
• kein Hinweis auf mögliche andere Diagnose in der transbronchialen Lungenbiopsie oder BAL

Nebenkriterien

• Alter >50 Jahre
• schleichend beginnende Belastungsdyspnoe ohne andere Erklärung
• Erkrankungsdauer mindestens 3 Monate
• inspiratorisches Knisterrasseln (Sklerosiphonie) beidseits basal

Nicht spezifische interstitielle Pneumonie (NSIP)

Patienten mit einer NSIP sind bei Diagnosestellung generell eine Dekade jünger als jene mit einer IPF. Das NSIP-Muster gilt nach den veröffentlichten Richtlinien als provisorische Einteilung, zumal es sich auch bei Erkrankungen außerhalb der IIP, wie z.B. bei Kollagenosen, exogen-allergischer Alveolitis und Medikamenten-induzierter Lungenfibrose, findet. Es besteht weder ein Zusammenhang mit Rauchen noch gibt es eine Geschlechtspräferenz. Als markanteste Veränderung im HR-CT gilt der Nachweis von milchglasartigen Trübungen, die meist symmetrisch und in subpleuraler Verteilung vorkommen. Histologisch überwiegt eine homogene interstitielle Fibrose, sog. „Fibrosenester“, wie bei der UIP, fehlen. Das Ansprechen auf Kortikosteroide ist gut, weswegen die Prognose auch deutlich besser und die mittlere Überlebenszeit deutlich länger ist als bei der IPF.

Kryptogene organisierende Pneumonie (COP)

Das mittlere Erkrankungsalter beträgt 55 Jahre ohne Geschlechtspräferenz. Anamnestisch besteht oft ein vorausgegangener respiratorischer Infekt. Im CT sind uni- oder bilaterale, fleckförmige alveoläre Konsolidierungen nachweisbar, zudem häufig auch milchglasartige Trübungen und noduläre Veränderungen. In der BAL findet sich eine Lymphozytose. Histologisch ist die COP durch eine organisierende Pneumonie mit organisierender Fibrose (daher auch die Bezeichnung BOOP, bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) gekennzeichnet. Gutes Therapieansprechen auf Kortikosteroide, gute Prognose.

Akute interstitielle Pneumonie (AIP)

Sehr seltene, rasch progrediente IIP mit hoher Letalität (>50%), nach den Erstbeschreibern auch Hamman-Rich-Syndrom genannt. Histologisch besteht ein diffuser alveolärer Schaden, der von Veränderungen, wie sie beim ARDS (acute respiratory distress syndrome) vorkommen, nicht zu unterscheiden ist. Erfordert intensivmedizinische Maßnahmen, eine Remission ist möglich.

Respiratorische Bronchiolitis-assoziierte interstitielle Lungenerkrankung (RB-ILD), desquamative interstitielle Pneumonie (DIP)

Häufig sind langjährige Raucher im Alter zwischen 40 und 50 Jahren betroffen. Radiologisch sind fleckige Milchglastrübungen, zentrilobuläre Knötchen und Zeichen der Bronchopathie nachweisbar. Die BAL ist durch zahlreiche Alveolarmakrophagen gekennzeichnet, die auch histologisch im Bereich der peripheren Atemwege nachweisbar sind.

Auch bei der desquamativen interstitiellen Pneumonie (DIP) kommt es zu einer Anhäufung von Makrophagen in den peripheren Atemwegen. Die Erkrankung kommt auch fast ausschließlich bei Rauchern vor und unterscheidet sich nur wenig von der RB-ILD, wobei die Histologie ein homogeneres Verteilungsmuster aufweist.

Lymphoide interstitielle Pneumonie (LIP)

Wie bei der AIP handelt es sich bei der LIP um eine sehr seltene Form der IIP, welche gelegentlich im Rahmen anderer Grunderkrankungen (Autoimmunerkrankungen, AIDS) vorkommt. Frauen um 50 sind bevorzugt betroffen; der Erkrankungsverlauf ist langsam progredient.

Zusammenfassung der histologischen Unterscheidungskriterien der idiopathischen interstitiellen Pneumonien (nach Katzenstein & Myers, Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1301-15)

Allen Formen der IIP ist gemein:

• klinische Symptome: wiederholte, belastungsabhängige Atembeschwerden sowie ein langsames Fortschreiten der Kurzatmigkeit, häufig unproduktiver Husten; eine Ausnahme ist die AIP mit fulminantem Verlauf
• bei der Inspektion des Patienten findet sich zunächst ein verhältnismäßig guter Allgemeinzustand, evtl. finden sich eine Lippenzyanose, Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel
• perkutorisch findet sich eine verminderte Zwerchfellbeweglichkeit
• auskultatorisch finden sich in- (vor allem) und exspiratorische Atemgeräusche (Knisterrasseln oder Sklerosiphonie)

Diagnose der IIP

Anamnese

Wichtig zum Ausschluss anderer bekannter Ursachen!

• berufliche Tätigkeit (z.B. Bergbau, Landwirtschaft)
• Zusammenhang mit bestimmten Tätigkeiten (z.B. Stallfütterung)
• Hobbys (Vogelhalterlunge)
• Auftreten von Beschwerden zeitlich koinzident mit der Einnahme von Medikamenten?
• zugrunde liegende Systemerkrankung (z.B. Kollagenose)

Lungenfunktion, arterielle Blutgasanalyse

• restriktive Ventilationsstörung in der Bodyplethysmographie
• Einschränkung der CO-Diffusion
• PaO2-Abfall unter Belastung

Bildgebende Verfahren

• Thoraxröntgen: diffuse retikuläre oder noduläre Strukturverdichtungen, häufig symmetrisch ausgebildet
• HR-CT: bessere Beurteilbarkeit der interstitiellen Veränderungen, von deren Lokalisation und Ausmaß

Invasive Diagnostik

Zur histopathologischen Charakterisierung!

• Bronchoskopie mit BAL und transbronchialer Biopsie: Einordnung in eine histopathologische Krankheitsentität nicht immer möglich
• offene Lungenbiopsie (Gold Standard) meist mittels video-assistierter Thorakoskopie (VATS)

Granulomatöse interstitielle Lungenerkrankungen mit Fibrose

Bekannte Ursache

Exogen allergische Alveolitis

Bedingt durch Inhalation organischer Stäube, die in den Alveolen eine verzögerte allergische Reaktion mit meist zirkulierenden IgG-Antikörpern hervorrufen. Obwohl sie insgesamt selten vorkommt, spielt sie als Berufserkrankung eine gewisse Rolle. Wichtigste Vertreter:

• Farmerlunge (durch Sporen thermophiler Aktinomyzeten im schimmeligen Heu)
• Vogelhalterlunge (durch Proteine aus Federn und Kot)

Symptome

Auftreten nicht unmittelbar nach Inhalation des Allergens, sondern erst nach einer Latenzzeit von 4-12 Stunden: unproduktiver Husten, thorakales Engegefühl, Fieber, Frösteln und Abgeschlagenheit nach intensiver Exposition (Stallfütterung, Säuberung der Käfige bei Taubenzüchtern)

Diagnostik

• sorgfältige Anamnese
• Nachweis präzipitierender Antikörper (Ouchterlony-Test)

• Sporenfalle

• Lungenfunktion: restriktive Ventilationsstörung, manchmal auch Zeichen einer obstruktiven Ventilationsstörung, die meist durch Betamimetika nicht reversibel ist; Verminderung der CO-Diffusionskapazität, Anstieg der AaDO2 unter Belastung, Ruhehypoxämie bzw. PaO2-Abfall unter Belastung

Unbekannte Ursache

Sarkoidose(Synonym: M. Besnier-Boeck-Schaumann)</p>

Die Sarkoidose ist die häufigste aller fibrosierenden Lungenerkrankungen. Die geschätzte Prävalenz beträgt ca. 10-20/100.000 Einwohner. Es ist eine granulomatöse Systemerkrankung mit bevorzugter Manifestation in der Lunge (>90%). Die Ursache der Sarkoidose ist unbekannt. Als wahrscheinlich gilt ein Defekt in der Antigenpräsentation, der auf Grund einer Antigenpersistenz zu einer gesteigerten granulomatösen Immunantwort führt.</p>

Symptome

Viele pulmonale Sarkoidosen sind zunächst ohne Symptome (oft Zufallsentdeckung durch Thoraxröntgen). Aufgrund der potenziell multiplen Organbeteiligungen können die Symptome mannigfaltig sein. Bei pulmonalem Befall stehen Symptome der Bronchiolitis im Vordergrund (Husten, meist trocken).</p>

Klinik

• akute Sarkoidose (Löfgren-Syndrom)

Ca. 5% der Fälle, meist junge Frauen. Typische Trias: (Sprunggelenks-) Arthritis, Erythema nodosum, bihiläre Lymphadenopathie.Bei akuter Sarkoidose hohe Spontanheilungsrate, jedoch auf Grund von Schmerzsymptomatik (des Erythema nodosum) werden meist vorübergehend NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) verabreicht.

• chronische bzw. chronifizierende Sarkoidose

Erkrankung mit bevorzugter Manifestation im jungen Erwachsenenalter (20. bis 40. Lebensjahr). Der Verlauf der Erkrankung variiert erheblich - meist klingt die Erkrankung nach 2-3 Jahren ab; in etwa 20-30% der Fälle kommt es jedoch zur Chronifizierung.

Einteilung

Erfolgt nach der radiologischen Lungenbeteiligung.

Pathohistologie

Typisch sind nicht nekrotisierende epithelidzellige Granulome peribronchial, im lymphatischen Gewebe oder im perivaskulären interstitiellen Lungengewebe oder in anderen Organen.

Diagnose

• Thoraxröntgen (Stadium 0-IV)
• HR-CT
• bioptische Diagnosesicherung meist mittels transbronchialer Biopsie (Bronchoskopie), Hautstanze bei kutaner Sarkoidose oder LK-Biopsie bei Lymphknotenbefall; bei (radiologischem) Stadium I ist die Diagnose trotzdem in >80% der Fälle mittels Nachweis der typischen pathohistologischen Veränderungen aus dem Lungengewebe (Bronchoskopie) zu sichern
• Lungenfunktion: typisch ist im Stadium I (häufig zunächst auch noch in Stadium II) eine nicht reversible obstruktive Ventilationsstörung, bei fortschreitendem Verlauf kommt es zu einer restriktiven Ventilationsstörung; blutgasanalytisch zu einer Diffusionsstörung
• Spiroergometrie (Diffusionsstörung)
• Labor: manchmal Hyperkalzämie, ACE-Erhöhung (evtl. Verlaufsparameter)
• Gallium-Scan (Anreicherung von Gallium-67 v.a. in betroffenen Makrophagen)

Differenzialdiagnose

• exogen allergische Alveolitis (Anamnese, Nachweis präzipitierender Antikörper)
• Tuberkulose (Erregernachweis)
• Lymphom (insbesondere bei bihilärer Lymphadenopathie und Mattigkeit, Nachtschweiß, Fieber und negativer transbronchialer Biopsie ist eine Diagnosesicherung mittels Mediastinoskopie notwendig)

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